Formulaire d'évènement indésirable grave EIG

 Ce formulaire est calqué sur celui de l’ANSM (Cerfa 10011*04) –téléchargeable en cliquant sur « Documents » (pavé de gauche), formulaire d’EIG (mais vierge), voir la fiche Déclaration CRPV.

  • Antécédents du patient ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable,OU Facteurs ayant pu favoriser la survenue de l’effet indésirable.
  • Médicament : liste de médicaments en cours.
  • Quand un formulaire EIG est rempli, un deuxième s’ouvre automatiquement au cas où il y aurait un deuxième effet à renseigner (pour la même période de suivi) : le laisser vierge si un seul effet constaté (ne pas remplir en double !).